Телефон: +49 / 871 2066-7984
немецкий русский

ЗАПРОС НА ДИАГНОСТИКУ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ

Для оформления запроса на получение консультации у врачей-онкологов, похождения программ онко-диагностики или лечения в клиниках Онко Юнион – заполните форму-запрос ниже, или свяжитесь с нами используя раздел Контактные данные. Поля формы «диагноз пациента» и «дополнительные комментарии» Вы можете заполнить на русском языке. Ответ от специалистов Онко Юнион на отправленную форму запроса Вы получите в самое ближайшее время на указанный вами в форме запроса телефон или адрес электронной почты.

Внимание: Все поля формы-запроса на диагностику или лечение в Онко Юнион - обязательны для заполнения!

GetFormStartHtml());?>
Данные заявителя
Фамилия Имя Отчество заявителя GetElememtHTMLCode("name"));?>
Телефон (с кодом страны и города) GetElememtHTMLCode("phone"));?>
Электронная почта (E-Mail) GetElememtHTMLCode("email"));?>
Цель обращения в Onko Union Телемедицина (консультация, второе мнение)
Диагностика по программе Onko-Check в Германии
Индивидуальная диагностика в Германии
Лечение в клиниках Onko Union в Германии
Желаемая дата приезда или консультации GetElememtHTMLCode("arrival"));?>
Данные пациента
Фамилия Имя Отчество пациента GetElememtHTMLCode("patient_name"));?>
Дата рождения пациента GetElememtHTMLCode("birthday"));?>
Диагноз пациента (если известен) GetElememtHTMLCode("diagnosis"));?>
Дополнительные комментарии GetElememtHTMLCode("comments"));?>
GetElememtHTMLCode("submit"));?>